Kök neden, kök neden analizi ve düzeltici işlemler

TUSAŞ tarafından 2 ayda bir yayımlanan “TUSAŞ MAG” dergisinin 121. sayısında MRB/CA Kalite Mühendisi Bilge Şara ve Göksun Turgut’un kaleme aldığı “kök neden” ile ilgili bir yazıya yer veriliyor.

TUSAŞ MAG dergisinin 121. sayısına, mobil uygulamamızın dergi bölümünden ücretsiz olarak ulaşabilirsiniz.

Dergide yer alan “Kök Neden, Kök Neden Analizi ve Düzeltici İşlemler” başlıklı yazıyı, takipçilerimize sunuyoruz:

KÖK NEDEN, KÖK NEDEN ANALİZİ VE DÜZELTİCİ İŞLEMLER

Kök neden analizinde uygunsuzluğun ne olduğu ve nasıl oluştuğunun yanında, neden oluştuğu sorusunun da cevabı aranmaktadır. Uygunsuzlukların kaynağının belirlenmesi, kök nedenlerinin bulunabilmesine bağlıdır. Kök sebeplerin tespit edilmesi için farklı yöntemler bulunmaktadır.

ISO 9001:2015 Kalite Yönetim Sistemi, AS/EN9100 “Havacılık, Uzay ve Savunma Organizasyonları için Kalite Yönetim Sistemi” ve AS/EN 9110 “Havacılık Bakım Organizasyonları için Kalite Yönetim Sistemleri” uygulamalarında "Kök Neden Analizi" problemlerin çözümü ve sürdürülebilir kalite yöntemleri arasında vazgeçilmez bir öneme sahiptir.

Kök neden; bir problemin arkasında yatan temel sebep veya sebepler bütünü olarak tanımlanabilir. Kök neden tespit edilip ortadan kaldırıldığı durumda, uygunsuzluğun tekrarı önlenmiş olacaktır. Problemlerin altında yatan kök nedenleri tespit etmek üzere gerçekleştirilen süreç ise “Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis)” olarak tanımlanmaktadır. Kök neden analizi sonucunda, uygunsuzluğun ne olduğu ve nasıl oluştuğunun yanında, neden oluştuğu sorusunun da cevabı aranmaktadır. Problemin neden oluştuğunun anlaşılması, problemin tekrarını önlemek ve daha iyiye ulaşmak için önem arz etmektedir.

Kök nedenleri bulabilmek için uygulanan farklı yöntemler mevcuttur. Dünyada geliştirilmiş ve başarıyla uygulanan birçok problem çözme tekniği vardır. Kullanılan yöntemlerden bazıları şunlardır:

• 5 Neden Analizi

• Beyin Fırtınası

• Balık Kılçığı

• Neden Sonuç matrisi

• Pareto

Kök nedeni belirlemek, problemin tekrarını engellemek için önemli bir adımdır. Kök neden analizi çalışmaları genel olarak aşağıdaki başlıklardan oluşmaktadır:

• Uygunsuzluğun belirlenmesi

• İlgili ekiplerle takım oluşturulması

• Beyin fırtınası faaliyetinin gerçekleştirilmesi

• Problemin net olarak tanımlanması

• Uygunsuzluğa ilişkin verilerin toplanması

• Uygunsuzluğun nedenlerinin ortaya konulması

• Görünür sebep, kök sebep ve yardımcı nedenlerin belirlenmesi

• Kök nedeni ortadan kaldırmaya yönelik uygulamaların hayata geçirilmesi

• İzlenmesi ve kayıt altına alınması

• İzleme/takip aşamasında, hata/uygunsuzluk tekrarı olduğunda kök sebebin doğruluğunun teyit edilmesi, gerekli olması durumunda analizin tekrar başlatılması.

Kök neden analizinin aşamaları

Kök neden analizinin ilk aşamasında uygunsuzluğun tarif edilmesi gerekmektedir. İlgili ekiplerle uygunsuzluğun neden kaynaklandığına dair beyin fırtınası gerçekleştirilir. Uygunsuzluk tanımının net, anlaşılır şekilde ifade edilmesi önem arz etmektedir. Bu aşamada, hatanın hangi fonksiyonları ve süreçleri etkilediğinin belirlenmesi gerekmektedir. Depo kontrolünün yapılması, üretim aşamasındaki parçaların/ürünlerin kontrolleri, teslimat aşamasındaki ürünlerin/parçaların kontrolü, teslim edilen parça/ürünlerin kontrolü, gerçekleştirilmesi gereken faaliyetlerden sayılabilmektedir. Kontroller sonrasında tespit edilen uygunsuzluklar da kayıt altına alınmalıdır. "Uygunsuzluğa ilişkin verilerin toplanması” aşamasında uygunsuzluğun tam olarak anlaşılması için konuya ilişkin tüm veriler toplanmalıdır.

Analizin ikinci aşaması olan “Uygunsuzluğun nedenlerinin ortaya konulması” kısmında, problemin ortaya çıkışındaki süreçler grafikler, diyagramlar, görseller aracılığı ile belirlenmektedir. Böylece, problemin oluşumunda etkisi olan her bir sebep açıkça dile getirilmektedir.

Analizin üçüncü aşamasında, ikinci aşamada ortaya konulmuş olan her bir nedenin altında yatan kök nedenler uygun yöntemler ile tespit edilmeye çalışılmakta ve böylece, problemin altında yatan kök nedenler belirlenmiş olmaktadır.

Analizin son aşamasında ise tespit edilen kök nedenleri önlemeye yönelik uygulamalar hayata geçirilmektedir. Kök sebebin ortadan kaldırılmasına yönelik alınan aksiyonların etkinliğinin izlenmesi ve yapılan işlemlerin kayıt altına alınması takip edilmesi açısından önemlidir. Aksi takdirde kök sebebin düzeltilmesin yönelik yapılan çalışmaların etkisini izlemek güç olacaktır.

Kök neden analizi problemler ortaya çıktıktan sonra işletilen bir süreç olduğu için reaktif bir yöntem olarak tanımlanmaktadır. Uçak kazalarından üretim sektöründe oluşan kalite problemlerine kadar geniş bir uygulama alanına sahiptir.

Sonuç olarak kök neden analizi yapılarak, problemlerin altında yatan asıl nedenler tespit edilebilmekte ve kalıcı çözümler üretilip problemlerin tekrarı önlenebilmektedir. Bu şekilde müşteri beklentilerinin karşılanması ve maliyetlerin azaltılması gibi faydalar da sağlanabilmektedir.